.............................................,dnia...................                 

………….………………                                                                                                                                                                                         /pieczęć zakładu pracy/

Z A Ś W I A D C Z E N I E

Niniejszym zaświadcza się, że Pan/i ..................................................................................................
............................................................................................................................................................
                             /imię ojca, nazwisko rodowe, data i miejsce urodzenia/       

zamieszkały/a w .................................................................................................................................
dowód osobisty seria ................numer................................wydany w dniu.......................................
przez................................................................................................................................................…
PESEL ………………………………………………………………………………………………
jest zatrudniony/a w .......................................................................................................................….
........................................................................................................................................................…..
/nazwa i adres zakładu pracy/
na stanowisku...............................................................................od dnia..........................................
na podstawie umowy o pracę na czas nieokreślony – określony * do dnia........................................
Przeciętne wynagrodzenie miesięczne /brutto/ z ostatnich 3 miesięcy wynosi..................................
słownie:..............................................................................................................................................
Wynagrodzenie powyższe nie jest obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów.
Jest obciążone kwotą............................z tytułu................................................................................*
W/w nie znajduje się w okresie wypowiedzenia umowy o pracę ani w okresie próbnym i nie jest pracownikiem sezonowym.

.............................................................
  /podpis i pieczęć pracownika ds. kadr/

                                                                                                        ...............................................................
                                                                                                                  /podpis i pieczęć imienna           
                                                                                                                  Dyrektora/Kierownika* zakładu pracy/                                                                                                                                                          

* niepotrzebne skreślić